昆明信息港 实习记者周硕 日前,昆明市人力资源和社会保障局就市政协十三届二次会议上提出的《关于进一步加强昆明市社会医疗保险监督管理的建议》作出了书面回复,由于新一轮的政府机构改革正在进行,涉及到相关政府部门和机构的职能职责调整,目前已暂时中止《昆明市社会医疗保险监督管理规定规定》的立法工作进程,待本级政府机构改革结束后及时完成本规章的后续立法工作。

虽然《昆明市社会医疗保险监督管理规定规定》的立法工作暂停,但市人力资源和社会保障局所做的回复中,介绍了昆明市从建立健全医疗保险监督管理机制、建立健全医疗保险监督管理全程监控、通过支付方式改革实现对医保基金支出的有效监管这三个方面入手,在强化昆明市社会医疗保险监督管理方面做出了卓有成效的工作。

建立健全医疗保险监督管理的事前预防

昆明通过建立定点医疗机构准入退出机制,相继出台了《昆明市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理实施办法》和《昆明市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务项目签约管理实施细则(试行)》,2013年以来,开展了医保服务项目专家评估工作10次,在申请开通门诊、住院等11项医保服务项目722家(次)医院中,先后有152家(次)医院因达不到标准没有通过专家评估。

在与定点医疗机构签订《昆明市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的同时,根据与定点医疗机构协商谈判的内容和医院专科建设需要,与各定点医疗机构签订《昆明市基本医疗保险定点医疗机构补充协议》,从制度上实现了对各定点医疗机构的差异化管理。根据《昆明市医疗保险专家库管理若干意见》(昆医保通〔2013〕55号),昆明市以全市二级以上定点医疗机构从事临床工作的副主任以上医师为主,适当吸收卫生、人社、财政等行政管理专业人员和财务、法律专业人员,组建医疗保险专家库,主要负责对年度服务协议的修改提出意见和建议、对定点医疗机构的签约和开通服务模块的申请进行评估、对日常审核结算中的争议费用进行复核等工作。

建立协商谈判机制,在制定总额付费结算办法、分配和调整定点医疗机构总额控制指标、确定年终清算方案等方面,一律由定点医疗机构与医保经办机构按照该规程平等协商谈判确定。规范了昆明市付费总额控制协商谈判工作,还调动了定点医疗机构参与医保管理的积极性。

进一步建立健全医疗保险监督管理全程监控

近年来,昆明通过信息系统建设,实现了对定点医疗机构监督的全程监控。全程智能监控系统已于2017年7月1日在全市定点医疗机构进行部署应用,对基金的支出监管起到了防火墙的作用。并创新开展了定点零售药店医保二维码扫码支付工作,通过二维码扫码支付使药品明细直接上传到医保信息系统,而不符合政策规定的非医保个人账户支付范围内商品则不能刷医保卡上传。经过半年多的推广,目前,昆明市上线了“医保扫码付”的药店已有600多家,其中300家还升级了线上支付功能,参保人无需携带医保卡、通过手机即可进行医保个人账户支付。

另外,昆明市在全省率先开展了医保生物特征实名认证工作,基于全省统一的人体生物特征识别平台,我市采用的是指静脉认证和指纹认证。截止2018年8月20日,全市累计采集信息量已达到81.80万人,在确保重点参保人群的生物特征信息入库后,即可在定点服务机构推广使用实名认证。通过生物特征识别实行身份认证,最终将实现“无卡就医”、“无卡购药”,极大方便参保人就诊购药。

长期以来,昆明市始终保持对医保违规违法行为查处的高压态势。2017年,全年共书面稽核参保单位3487家,实地核查141家,共督促补缴医疗保险费381.24万元。全年共稽核查处违规定点医疗机构276家,暂停医保支付系统16家,终止服务协议6家;查处违规定点药店140家,暂停医保支付系统14家,终止服务协议15家;查处参保人违规360人次,暂停医保待遇266人。7件涉嫌刑事犯罪的案件已顺利移交公安机关。

通过支付方式改革实现对医保基金支出的有效监管

目前,昆明市已初步建立以基金收支预算管理为基础,以总额控制为核心,实行总额付费、病种付费、考核付费、服务单元付费、人头付费等多种付费方式有机结合的复合型支付制度。近年来还积极推进按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式改革,试点工作进展顺利,这都让住院医疗费用过快上涨态势得到有效控制。2017年全市住院人次、费用总额、上传两项统筹、次均统筹、日均统筹分别增长1.12%、4.71%、4.77%、3.60%、3.82%,医疗费用增长平稳,完全达到了国家对公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下的要求。

未来,昆明将建立健全第三方评估机制,对涉及到医疗保险的医疗安全、医疗质量、医疗效率进行科学合理的评估,并在此基础上探索开展按质量和服务绩效付费。并以目前正在进行的机构改革为契机,对下一步我市医保监管机构建立提出切实可行的意见建议。同时,推进支付方式改革,完善复合型付费制度。进一步完善医疗保险信息系统建设,提高医疗保险信息化水平,加快智慧医保、医保基金决策支持系统建设步伐,通过对医保大数据的分析利用,实现对基金安全监管高效、科学、精准。