2月14日下午，2025年全市医疗保障工作会举行。从会上了解到，2025年将继续实施好医保助力“一老一小”专项行动、提升服务质效。
全市城乡基本医疗保险参保人数达601.96万
2024年，全市医保系统持续完善多层次保障体系，保障水平得到了新提升。全市城乡基本医疗保险参保人数达601.96万，全年共754.09万人次享受门诊报销待遇，发生统筹基金6.25亿元，个人账户共济139.78万人次、共济金额3.22亿元；规范长护险经办管理，逐步提升服务质效，全市202.15万人参保，2.33万人享受待遇，支付护理服务费6.85亿元；8.29万人次享受生育保险待遇。此外，将城乡居民普通门诊包干结算标准由每人每年30元提高至36元，职工、居民政策范围内住院平均报销比例达86.91%、70.33%；全市门诊救助2.41万人，住院救助6.43万人，支付医疗救助资金0.15亿元；迭代升级“春城惠民保”待遇，提升了参保群众获得感。
2024年，昆明市入选全国医保经办结算清算优秀案例；县域内紧密型医共体打包付费覆盖面不断拓展，安宁、五华等6个县（市）区有序开展；调整普通精神病住院按床日付费标准，三级医疗机构提高到230元/天、二级医疗机构提高到200元/天。科学调整520项医疗服务价格，促进了公立医院建立补偿新机制。
结合医药领域腐败问题集中整治、定点医药机构违规使用医保基金专项整治、打击欺诈骗保“百日行动”等专项整治，高效开展全覆盖检查，共处理定点医药机构2037家，行政处罚44家，暂停医保服务36家，解除医保协议80家，公开曝光违规违法案例355例，组织定点医药机构自查自纠退回违规使用的医保基金0.39亿元，共挽回医保基金损失1.24亿元。
通过拓展延伸“15分钟医保服务圈”建设，全市医保服务将服务网点由金融、两定机构拓展到移动、联通、电信等服务网点，与“村村通”网络融通融合，在142个乡镇（街道）、1698个村（社区）打造600个“延伸办”医保经办服务点，覆盖昆明行政区域内各乡镇和街道。乡镇（街道）、村（社区）医保服务分别实现32、19个事项可直办或代办，38个事项赋权给多元化服务站点帮代办。
全市42家定点医疗机构开通新生儿出生即参保，12439名新生儿在医院端完成参保缴费，5193名患儿及时享受待遇，医保统筹基金共支付0.17亿元。职工退休“一件事一次办”改革申请材料由11份精减至6份，办理时限由45天缩短至30天。“信用就医”实现与一码付有效衔接和有机融合，全市签约医疗机构141家，9.9万参保人得实惠。
实现全市医保经办服务“无差别受理、同标准办理”
会上获悉，2025年，全市医保工作将聚焦“基金安全年”主线，锚定医疗保障“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目标，推动医保事业以更高水平发挥效益、更高质量促进发展、更高品质服务群众。
2025年，全市医保工作将更加突出“机制建设”，通过构建“大监管”格局，健全完善多部门沟通会商、联查联办、线索移送机制，推进跨部门综合整治的监管格局。全面深化医保反欺诈大数据应用监管试点工作、强化基金绩效管理。
此外，2025年全市医保工作将突出“保障功能”，加快构建“1+3+N”多层次保障体系、积极支持商业健康保险、慈善等社会力量发展。支持指导“春城惠民保”项目规范运行，积极探索无责意外、慢病管理等补充保险；支持引导慈善等社会力量参与医疗救助。联合红十字会、工会职工互助等力量，加强信息共享，形成保障合力。全面落实医疗救助，切实增加困难人员的基础性、兜底性保障，确保群众在面临疾病风险时得到及时救助。
此外，在推进医保改革纵深发展上，全市要持续优化医保支付机制。继续推进中医药优势病种支付改革省级试点落地实施，持续探索多元复合式医保支付方式，激励医疗机构提高医院精细化管理水平。稳步推进“一预付三结算”赋能医药机构和医药产业发展。持续深化医疗服务价格调整，常态化制度化推进医疗服务价格调整综合评估。
此外，通过完善服务体系，持续深化市、县、乡、村四级服务体系建设，推进医保公共服务向偏远农村、基层一线下沉延伸，加强对基层医保经办机构的业务指导和培训，提高基层医保服务能力。
实施医保助力“一老一小”专项行动。深化“高效办成一件事”工作质效，用心保障“一老”，加快调整优化长护险制度，将省本级职工医保参保人纳入长护险保障范围。精心呵护“一小”，持续推进新生儿“即参即享”，优化生育保险制度，巩固扩大生育保险覆盖面。
同时，围绕优化营商环境，推进医保服务事项标准化建设，统一事项名称、办理流程、办理标准，实现全市医保经办服务“无差别受理、同标准办理”，探索推进更多服务事项“告知承诺+容缺办理”；常态开展经办系统业务练兵比武，提高服务意识和业务能力，进一步强化落实政策、服务群众的能力。要提升数字化服务能力。丰富医保码应用场景、拓展医保“一码付”和医保综合服务终端应用，推进“掌上办”“指尖办”“暖心办”等便民服务。
会上，五华区、盘龙区、晋宁区、安宁市、寻甸县现场交流发言。（都市时报 全媒体记者李瑞莹）