9月28日，云南省“十四五”全民医疗保障规划成效新闻发布会在云南海埂会堂举行。记者从会上获悉，截至8月，我省基本医保统筹基金累计结余921亿元，较“十三五”增长443亿元，基金运行安全平稳可持续。
制度体系越来越健全
省委、省政府先后研究出台一系列政策举措。省委全面深化改革委员会、省政府常务会议每年研究和部署医改工作，高血压、糖尿病“两病”用药管理机制经验，医保便捷化改革“村村通”工程等一批标志性改革接续落地实施，“1+3+N”多层次医疗保障体系不断健全。截至8月，基本医保统筹基金累计结余921亿元，较“十三五”增长443亿元，基金运行安全平稳可持续。
全民参保基础越来越牢
我省放开参保户籍地限制，群众可以自主选择在常住地、就业地、学籍地参保缴费。创新实施新生儿凭出生医学证明实现“落地即参保、出院即报销”，经验做法入选国务院典型案例。灵活就业人员、农民工等新就业形态人员可以根据自身实际，选择参加职工医保或居民医保。“十四五”以来，我省基本医保参保率连续4年超97%，高于规划目标2个百分点。
待遇保障越来越好
“十四五”以来，全省有7.7亿人次享受医保待遇，基金支出2749亿元，较“十三五”增加1300万人次、363亿元，职工、居民住院待遇保障水平总体保持在87%、70%以上，高于全国平均水平。实施职工医保门诊共济改革，填补职工普通门诊待遇空白，个人账户使用范围扩大到近亲属，累计惠及1亿人次，减轻群众医疗负担57.51亿元，个人账户共济绑定312万人次，共济支出40亿元。
门诊慢性病、特殊病病种实现全省统一，病种数从40种增加到53种，5年间享受待遇8291.48万人次，基金支出368.93亿元。医疗救助实现州（市）级统筹，救助5892.41万人次、129.55亿元。积极将更多的创新药、特效药纳入医保，5年间医保目录内药品从2800种增加到3159种，其中罕见病用药达到100种，帮助数万重症患者和家庭重燃生活希望。常态化开展药品和医用耗材集中带量采购，累计采购1540种药品和2414种医用耗材，节约资金超120亿元。
助力“三医协同”越来越实
“十四五”以来，医保基金累计支出4046亿元，服务和支持医药卫生事业发展。将藏医、傣医、彝医等39项民族医项目和308种中药饮片、639种中药配方颗粒、809种医疗机构制剂纳入医保报销。截至目前，中药饮片（中药配方颗粒）和医疗机构制剂医保报销惠及2723.58万人次，基金支付33.21亿元。
建立医保基金预付金制度，向符合条件的576家定点医疗机构拨付预付金11.05亿元，缓解定点医疗机构资金压力。实施即时结算改革，向定点医药机构拨付合规费用的频次，由每月1次增加至3次，提升医保基金使用效能。连续5年开展医疗服务价格动态调整，优化调整1.9万项医疗服务项目价格。在赋能医药企业发展上。创新建立“双月会商”机制，与医药企业“面对面”坐诊接诉、现场开方，持续优化营商环境。药品和医用耗材挂网频次从平均3个月1次调整为每月至少1次。推动玉溪、曲靖、昭通等州（市）医保与医药企业直接结算集采药品资金改革，将药品平均回款周期压缩到30天内，截至2025年7月，已累计直接结算药品款44.72亿元。
基金监管越来越严
省政府印发《加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施》，构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。建立社会监督员、举报奖励、行刑衔接等机制，推动基金监管科学化、规范化水平。综合运用智能监控、现场检查、飞行检查、线索核查等方式开展全覆盖、拉网式排查整治，创新药品追溯码采集应用，以零容忍态度严厉打击虚假住院、倒卖回流药等违法违规行为。“十四五”以来，累计查处医药机构6.6万余家次，追回医保基金35.21亿元，公开曝光典型案件4009例，选聘2189名社会监督员参与医保基金监管，发放奖励举报12.18万元。
数智赋能越来越强
我省建成信息化平台，上联国家医保局、横向链接所有省份、下通市县乡村和全省3.6万家定点医药机构，具备经办管理、公共服务、智能监管、宏观决策四大功能，为全省4540多万参保人、28万家参保单位提供标准规范的医保服务，日均结算约70万人次、费用超2亿元、办理业务2万件次。上线医保移动支付、刷脸结算和展码支付功能，医保码激活4377.97万人。
医保经办服务越来越优
扎实开展“高效办成一件事”，省内医保社保关系转移接续一件事、退休一件事等13个事项实现高效办成，生育津贴发放从“单位中转”调整为“个人直享”，办理时限从30天缩至10个工作日。省内职工医保关系转移接续和个人账户余额同步转移，实现即转即到，待遇享受无缝衔接，相关经验全国推广。实施医保结算和服务“村村通”工程，在全省1.45万个乡镇卫生院和村卫生室安装“刷脸”终端，让群众在家门口刷脸就能看病购药实时结算，办理医保业务从“城里办”到“村里办”。
不断规范异地就医服务，医疗费用报销实现跨省直接结算，10种门诊慢特病待遇可以跨省享受，解决群众异地就医购药“垫资跑腿”难题。“十四五”以来，跨省和省内异地就医直接结算8489.53万人次、451亿元，为旅居云南的外省参保人直接结算1286.11万人次、69.29亿元，让“有一种叫云南的生活”在医保经办服务中焕发新光彩。
未来，云南将紧盯群众在医保领域的新需求、新期盼，持续深化医保改革、优化服务供给、筑牢保障底线，切实解决好群众疾病医疗后顾之忧。（春城晚报记者 赵维）