问21.医保可以报销哪些医疗费用?

答：一般情况下，医保费用的报销遵循以下规则，只要符合这些规则的医疗费用，就可以报销：

正常享受待遇期内（医保没断缴）；

在定点医疗机构就医符合医保报销范围；

在起付线以上和封顶线之内。

相对的，在规则外的费用就不可以报销。

问22.什么是医保报销范围？

答：由于医保基金有限，不可能覆盖所有的医疗需求，因此为保障参保人员的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险制度的健康运行，医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围（简称医保“三个目录”）。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如果属于医保报销范围内的，可以按规定进行报销；不属于的，医保不予报销。

问23.什么是“起付线”和“封顶线”？

答：起付线指的是医保基金的起付标准。参保人在定点医疗机构实际发生属于医保报销范围内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定比例报销。根据地区、医疗机构级别的不同，起付线标准也各不相同。昆明市医疗机构住院起付线标准为：三级医疗机构住院每次880元，二级医疗机构每次550元，一级及以下医疗机构每次200元。

封顶线指的是医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用，参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。昆明市职工基本医疗保险的年度最高支付限额为8万元，职工大额医疗费用补助的年度最高支付限额为42万元，合计年度最高支付限额为50万元。居民医保基本医疗保险年度最高支付限额为6万元，大病保险年度最高支付限额为11.58万元，合计年度最高支付限额为17.58万元。

问24.如何计算医保报销金额?

答：参保人就医后，发生了药品、诊疗等费用，其中药品又包括“甲类”药品和“乙类”药品，那么报销金额的计算方法是：乙类药品扣除先自付5%后的费用，加上“甲类”药品全部费用，再加上诊疗等费用中符合医保规定的费用，减去起付线。对于超过起付线、未达封顶线的费用，依据患者本人参保类型、就医医院级别等按规定比例报销。

简单来说：医保报销的钱=（总金额-全自费-先自付金额-超限价自费金额-起付线）×相应的报销比例。

问25.参保人的医保报销费用，如果超出基本医保封顶线的费用怎么办？

答：超过基本医保封顶线的部分，纳入职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险范围。

职工医保参保人一个自然年度内基本医疗保险统筹基金支付超过8万元以上的部分即纳入职工大额医疗费用补助。职工符合政策范围内的大额医疗费用补助支付比例为90%。

居民一个自然年度内发生的住院费用（含门诊特殊病、门诊急诊抢救、门诊谈判药、日间手术），经居民基本医保支付后，政策范围内费用个人自付累计超过1.2万元以上的部分即纳入大病保险进行保障。

问26.同样是医保参保人，为什么有时候报销比例不一样？

答：可能有以下几种情况：

（1）不同等级的医疗机构，报销比例有所差异。从效率上讲，有序就医是社会最优选择，国家鼓励患者小病在基层医院看，大病再去大医院看。为了对患者起到引导作用，医保政策规定在基层医院报销比例比在大医院高，而且基层医院的起付线也设置得比大医院低。因此同样类型的参保人在不同等级的医疗机构里产生的医疗费用，报销比例会不同；

（2）在就诊的医疗机构等级相同的条件下，职工医保和居民医保的报销比例不同。由于职工医保与居民医保这两个险种在筹资上有差别，职工医疗保险年均缴费要几千元，居民医疗保险年人均缴费只有几百元，因此报销待遇不同。在就诊的医疗机构的等级相同的情况下，报销的比例费用也不同，职工医保的报销比例要高一些，报销的钱也多一些；

（3）在医疗机构和参保类型都相同的情况下，职工医保的参保人是否在职也会对报销比例有影响。一般来说，职工医保的参保人，退休人员的报销比例比在职职工的高；

（4）在同等级的情况下，公立医院和民营医院报销比例一致。医保政策规定，只要是在定点医疗机构就医，报销比例只与参保人的身份（职工、居民，在职、退休等）和医疗机构的级别有关，与医疗机构的公立、民营属性无关。

因此参保人完全不用担心去民营医院看病报销得少，可以根据自己的需要来选择医院。

问27.这些情况下，医保不能报销，您都知道吗?

答：按照《社会保险法》《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（1）应当从工伤保险基金中支付的；

（2）应当由第三人负担的；

（3）应当由公共卫生负担的；

（4）在境外就医的；

（5）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（6）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

比如：因打架斗殴产生的医疗费，就属于上述不纳入基本医疗保险基金支付范围的“应当由第三人负担的”情形，因此基本医疗保险基金不予报销。如果医院在治疗费用结算时使用了医保报销，则医院的行为是违法的。

再如：自己无过错情况下发生的车祸，一般来说医保不能报销。交通事故等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医疗费用，医保不能予以报销。如果有第三方责任人的情况下，参保人自行到医院就医，不对医生说明受伤的真实原因，而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销，就涉及到了欺诈骗保，是违法行为。

问28.参保人在非定点医疗机构发生的门诊抢救医疗费可以报销吗？

答：参保人在非定点医疗机构的门诊抢救医疗费用由本人垫付，凭门诊抢救病历、病危通知单、检查报告、化验单、复式处方（二种以上的药品应标注每项药品的价格）和门诊发票到所属医保经办机构手工报销。参保人在非定点医疗机构门诊抢救后，符合住院标准的，待病情平稳后，应转入定点医疗机构住院治疗。

问29.职工和居民医保诊疗项目如何报销？

答：职工和居民医保诊疗项目分别按支付、部分支付和不予支付进行规定，“支付”类诊疗项目按统筹地区政策规定比例报销；“部分支付”类诊疗项目个人先支付10%，再按统筹地区政策规定比例报销；“不予支付”类诊疗项目由个人自费。由医疗机构自主定价的新增诊疗项目，医保不予支付，由个人自费。

问30.参保人使用医保医用耗材如何报销?

答：对医保不予支付的诊疗项目，无论使用哪类耗材，医保均不予报销。在开展医保支付的诊疗项目时，诊疗项目中无“除外可收费”耗材的，耗材不允许单独收费，诊疗项目中明确“除外可收费”的耗材可另行收费。

问31.如果社保卡丢失，医疗费用应如何报销?

答：参保人员就医时应刷卡或使用医保电子凭证结算。在新参保未发卡、急诊未持卡、社会保障卡丢失、社保卡挂失等情况时，可以使用医保电子凭证。如未激活医保电子凭证，参保患者需先行垫付，后携带相关材料进行手工报销。需手工报销垫付的医疗费用时，参保人员应提供加盖地市级以上财政/税务监制章的费用收据联、与收据相对应的明细清单原件；除此之外，门诊就医的还需提供与收据相对应的处方底联、急诊抢救诊断证明，住院就医的还需提供出院诊断证明等。

问32.医生说医保对住院天数有限制，要求住院14 天后先办理出院，然后自费7天之后再次办理入院，医保有这样的规定吗?

答：为了防止过度医疗，有的地方医保部门会对医疗机构进行平均住院费用的评价，但并未对费用进行限制，更没有对住院天数进行限制。住院天数是医疗机构根据患者病情及医院管理规定来确定的，医保部门不得干涉临床诊疗行为。

问33.“门诊慢性病”、“门诊特殊性”如何申报办理？

答：参保人申办“门诊慢性病”、“门诊特殊病”就诊证时，到参保所属县（市）区医保经办机构或符合条件的定点医疗机构办理。应提供以下资料：

（1）《昆明市基本医疗保险参保人员特殊病慢性病申报表》一张（无需医疗机构、单位盖章）；

（2）符合条件的定点医疗机构具备资质的医师，按诊疗规范诊断出具的病情诊断证明（原件加盖诊断证明专用章）或出院证明原件（加盖公章）；

（3）壹张半寸免冠照片（近照）。

问34.参加职工医保后，参保人住院能够享受怎样的报销待遇？

答：政策范围内住院费用，在职职工在一级、二级、三级医疗机构的基本统筹基金支付比例分别为91%、88%、85%；退休人员支付比例分别为95%、92%、89%。符合政策范围内的大额医疗费用补助支付比例为90%。

问35.职工普通门诊待遇政策有哪些？

答：在职参保人普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例高于在职职工5个百分点。每次普通门诊就诊结算起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额为6000 元。超过普通门诊年度最高支付限额的普通门诊政策范围内费用，纳入职工医保住院待遇给予保障。

问36.职工医保门诊急诊抢救待遇政策有哪些？

答：与住院待遇政策一致，支付比例按照该级别定点医疗机构住院起付标准、支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

问37.职工门诊慢性病病种及待遇政策有哪些?

答：门诊慢性病共25种病种：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压II-III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生II°-III°、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。办理了慢性病登记后方可享受相应待遇。

职工医保门诊慢性病政策范围内费用，统筹基金起付标准为300元，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例为80%。单一病种统筹基金支付限额为2000元，每增加一个病种增加1000元，统筹基金年度最高支付限额增加总额不超过5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。

问38.职工门诊特殊病病种及待遇有哪些？

答：门诊特殊病共17种病种：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎康复治疗、艾滋病抗病毒治疗。

职工医保门诊特殊病政策范围内费用，统筹基金起付标准按照三级定点医疗机构住院起付标准（880元）执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行，其中，慢性肾功能衰竭和重性精神病政策范围内报销比例为90%。统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

问39.职工协议期内国家医保谈判药品门诊保障待遇政策有哪些？

答：符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，统筹基金起付标准按照三级定点医疗机构住院起付标准（880元）执行，每种谈判药每年只支付一次统筹基金起付标准，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

问40.职工日间手术待遇政策有哪些？

答：日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

问41.什么是职工医保个人账户？

答：职工基本医疗保险个人账户是以参保人名义建立的保险账户，属个人所有，由个人按照基本医疗保险的有关规定使用。个人账户实行社会保障卡管理，也就是大家通常称的医保卡，不得提取现金，个人账户的资金和利息归个人所有，可以结转和继承。

在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的1.8%。原来单位缴纳进入统筹基金的基本医保费，不再按比例划入个人账户。

退休人员个人账户继续由统筹基金按养老金4.3%划人，划入比例逐步调整到昆明市当年基本养老金平均水平的2％。

个人账户主要用于职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付：

（1）职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

（2）职工的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险以及职工本人及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费；

（3）职工及其配偶、父母、子女购买商业健康保险的个人缴费。

配偶、父母、子女范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。配偶、父母、子女范围原则上限于本省参保人员。

问42.参保人员如何到定点零售药店配药或购药？

答：参保人员可凭处方、社会保障卡或医保电子凭证到定点零售药店按规定配药或购买医保个人账户支付范围内物品，费用直接由定点零售药店划扣社会保障卡上个人账户资金。个人账户使用完后，由参保人员使用现金支付。

问43.职工医保参保人员特殊病、慢性病是否需要选择定点医疗机构，门诊用药范围与用药量如何规定？

答：我省已取消门诊特殊病、慢性病门诊选点就医政策，参保人无需再选择定点医疗机构。仅对“慢性肾功能衰竭”病种人员享受门诊透析包干结算待遇的，仍需选择1家门诊透析包干结算定点医疗机构享受包干结算待遇。超出职工医疗保险特殊病、慢性病门诊用药范围的统筹基金不予支付。同时，将特殊病、慢性病门诊开药量的管理调整为对参保人按处方管理规定在自然年度内的总量进行监控和管理。

问44.职工医保保障的20种重大疾病有哪些？可以享受什么待遇？

答：职工医保参保人在二级以上定点医疗机构住院治疗，疾病诊断为肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病等20种疾病列入重大疾病病种。20种重大疾病的住院医疗费用，政策范围内住院报销比例提高到90%，且没有最高支付限额限制。

问45.中断缴费后，还能享受医保待遇吗?

答：中断缴费后，从中断次月起，就不能享受住院、门诊、“两特病”等报销待遇，但仍可以在药店使用个人账户买药。

问46.中断缴费后，医疗保险年限会清零吗？

答：中断缴费后，医疗保险缴费年限不会清零，实际的缴费年限可以累计计算。

问47.参加居民医保后，参保人住院能够享受怎样的报销待遇？

答：居民医保参保人医保政策范围内住院费用报销比例为：一级医疗机构85%，二级医疗机构75%，三级医疗机构60%。

问48.居民门诊慢性病、特殊病的待遇有哪些?

答：居民医保门诊慢性病政策范围内费用，统筹基金支付比例为20%。单一病种统筹基金支付限额为2000元，每增加一个病种增加1000元，统筹基金年度最高支付限额增加总额不超过5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。

居民医保门诊特殊病政策范围内费用，统筹基金起付标准为1200元（慢性肾功能衰竭和重性精神病无起付线限制），与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例为70%(慢性肾功能衰竭和重性精神病报销比例为90%)，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

问49.职工、城乡居民医保转接医保关系的经办权限是什么？

答：（1）参保人跨制度转接职工、城乡居民医保关系，在各县（市）区医保经办机构窗口办理，或者线上办理；

（2）参保人在统筹区域内跨县区接续居民医保（职工转居民以及居民停保后接续居民等），可在新参保地办理停保、续保手续，不必到原参保地办理。

问50.居民医保待遇享受是什么时间？

答：城乡居民基本医疗保险以一个自然年度为一个保险责任期。按规定时间缴纳城乡居民基本医疗保险的参保人，按自然年度享受城乡居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇。已进入医疗保险待遇期的，个人缴费不退费。

问51.刚出生的婴儿，在医院看病发生的费用是否能报销？

答：只要在婴儿出生90天内，办理完居民医保参保缴费工作后，就可以按城乡居民医保政策报销医疗费用。在此，也特别说明一下，新出生的婴儿不受城乡居民参保缴费期限制。

问52.城乡居民基本医疗保险高血压糖尿病门诊用药待遇有哪些？

答：我省完善城乡居民基本医疗保险高血压糖尿病门诊用药保障，通过依托二级及以下基层医疗机构，统筹“两病”用药成本、用药规范、用药供应各环节，将未纳入门诊慢性病的“两病”患者降血压、降血糖用药纳入门诊统筹保障范围，政策范围内比例按50%支付。