一、昆明市城镇职工医疗保险基金构成

昆明市城镇职工基本医疗保险待遇由个人账户基本本统筹基金、大额医疗费用补助构成。其中“个人账户”每月底划拨到医保个人账户，属于个人所有，可以结转和继承。“基本统筹基金”、“大额医疗费用补助”只是额度并不划拨在卡上，用于支付医保政策范围内的医疗费用，医保中心直接付款到医院。个人在一年内所发生的基本统筹基金支付达到限额8万后，自动享受大额医疗费用补助。基本统筹基金最高支付限额：指一个自然年度基本统筹基金可以支付的最高金额，目前是8万元。职工大额医疗费用补助最高支付限额:指一个自然年度职工大额医疗费用补助可以支付的最高金额，目前是42万元。

二、昆明市城镇职工医疗保险使用范围

1.定点药店购药:在定点药店直接刷医保卡，使用个人账户支付。或“双通道”药店统筹支付。

2.门诊（包括普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、协议期内国家谈判药品门诊保障）：在定点医药机构结算窗

口直接刷医保卡，个人承担部分用个人帐户或现金支付，医疗保险统筹基金按比例支付。

3.住院：在定点医院医保结算窗口直接刷医保卡，个人承担部分用个人帐户或现金支付，医疗保险统筹基金按比例支付。

三、昆明市城镇职工医疗保险报销比例

（一）门诊

1.普通门诊

普通门诊医疗费用个人与统筹支付比例表

注：每次结算需支付一次起付线

普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与年度住院最高支付限额分别计算。超过6000元的普通门诊政策范围内费用，按照就诊医疗机构职工医保住院统筹基金支付比例报销，与年度住院最高支付限额合并计算。

2.门诊慢性病。在定点医院直接刷医保卡，起付标准为300元（70岁以上减半），符合门诊用药范围的药品费，统筹基金报销比例为80%，个人自付20%。单一病种统筹基金年度报销限额为2000元（精神病为3000），罹患多项慢性病时,每增加一个病种可增加1000元的支付限额，年度统筹基金最高支付限额为5000元慢性病门诊费用由职工医保统筹基金单独支付，不与年度住院最高支付限额合并计算。

3.门诊特殊病。一个自然年度内只支付一次起付标准880元（70岁以上减半），统筹基金支付限额与年度住院最高支付限额合并计算。一个自然年度内门诊慢性病和特殊病的起付标准分开计算。除了慢性肾功能衰竭、重性精神病支付比例是90%以外，其他的病种都按现行住院待遇标准来支付。

4.门诊急诊抢救

在门诊急诊发生的，符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救费用）。根据救治医疗机构级别按住院待遇报销，参保人门诊急诊抢救后3日内在同一家定点医疗机构住院的，起付标准与住院起付标准合并累计计算。参保人在120救护车上发生的院前急诊抢救费用，不设置起付标准，按一级医疗机构住院待遇报销。门诊急诊抢救统筹基金支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

5.协议期内国家谈判药品门诊保障符合条件的协议期内国家谈判药品，每种谈判药每年按三级医疗机构住院起付标准支付1次，在二级及以上定点医疗机构就诊扣除先行自付费用（目前我省国家谈判药品的先行自付比例全省统一为先行自付10%）后超过起付标准以上政策范围内费用按照就诊医疗机构住院报销比例执行。统筹基金支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（二）住院

1.普通住院

住院医疗费用个人与统筹支付比例表

2.医保基金支付超过基本统筹最高限额8万元自动进入大额医疗费用补助，无需办理手续。符合政策范围内的大额医疗费用补助报销比例为90%。

3.统筹基金起付标准:俗称“门槛费”，指统筹基金开始支付前由个人承担的费用，是住院费用的一部分。

4.重大疾病（20种）：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血

诊断为20种重大疾病住院的职工参保人，政策范围内住院费用，经职工医保、大额医疗费用补助等综合保障后，报销比例达不到90%的，由职工医保补助到90%，不受基金年度最高支付限额限制。

四、门诊特殊病、慢性病病种

（一）门诊特殊病共24种病种。

具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者康复治疗、艾滋病抗病毒治疗、克罗恩病、肌萎缩侧索硬化（渐冻症）、特发性肺纤维化（IPF）、多发性硬化、特发性炎性肌病〔皮肌炎、抗合成酶综合征、儿童（幼年性）多肌炎/皮肌炎、免疫介导坏死性肌病、线粒体肌病、包涵体肌炎、多发性肌炎〕、系统性硬化（含系统性硬化病相关间质肺疾病SSc-ILD）、强直性脊柱炎。

（二）门诊慢性病共23种病种。

具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压II~III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生IIº~IIIº、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。