一、昆明市城乡居民医疗保险基金构成

昆明市城乡居民基本医疗保险待遇由基本统筹基金和大病保险基金构成。“基本统筹基金”“大病保险基金”只是额度并不划拨在卡上，用于优先支付扣除参保人个人自付部分的医疗费用，医保中心直接付款到医院。居民医保基本医疗保险年度最高支付限额：指一个自然年度基本统筹基金可以支付的最高金额，目前是6万元。大病保险最高支付限额：指一个自然年度大病保险可以支付的最高金额，目前是11.58万元。合计年度最高支付限额为17.58万元。

二、昆明市城乡居民医疗保险基金使用范围

1.门诊（包括普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、协议期内国家谈判药品门诊保障）：在定点医药机构结算窗口直接刷医保卡，个人承担部分用现金支付，医疗保险统筹基金按比例支付。

2.住院：在定点医院医保结算窗口直接刷医保卡，个人承担部分用现金支付，医疗保险统筹基金按比例支付。

三、昆明市城乡居民医疗保险报销政策

（一）门诊

1.普通门诊

参保人员在选定的基层定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，每人每年最高可统筹支付400元，不与年度最高支付限额合并计算。（注：1.参保人需在昆明行政区域内选定1家县区级定点医疗机构，作为享受居民基本医疗保险普通门诊待遇定点医疗机构，在选定的医疗机构内发生的符合医保政策范围内费用，自选定或更改的次月起按规定享受普通门诊报销待遇，在非选定定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用不予报销；2.城乡居民参保人每月可变更一次普通门诊定点医疗机构，当月变更，次月生效）。

举个例子：居民医保参保人小王因感冒发烧到选定的社区卫生服务中心就医，共计产生医疗费用100元。其中一般诊疗费6元，医保可报销5.5元，个人承担0.5元，余下符合医保目录的检查和药费94元可按比例报销50%（94元×50%=47元），个人承担47元。此次医保共计承担52.5元，个人一共承担47.5元。

2.门诊慢性病、特殊病待遇

注：1.居民医保慢性病门诊费用由基本医保基金单独支付，不与年度最高支付限额合并计算。门诊特殊病统筹基金支付限额与年度最高支付限额合并计算。

2.办理了门诊慢性病的居民参保人可在开通居民门诊慢性病结算的定点医疗机构刷卡使用；办理了门诊特殊病的居民参保人可在开通居民门诊特殊病的二级以上定点医疗机构使用。

3.急诊抢救。在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救），根据救治医疗机构级别按住院待遇报销，参保人员门诊急诊抢救后3日内在同一家定点医疗机构住院的，起付标准与住院起付标准合并累计计算。参保人员在120救护车上发生的院前急诊抢救费用，不设置起付标准，按一级医疗机构住院待遇报销。门诊急诊抢救统筹基金支付限额与年度最高支付限额合并计算。

4.协议期内国家谈判药品门诊保障符合协议期内的国谈药，在二级及以上定点医疗机构就诊，扣除先自付（目前我省国谈药的先自付比例为10%）后的费用，每种谈判药每年支付一次起付标准1200元，起付标准以上政策范围内费用统筹基金支付为70%。协议期内国家谈判药品最高支付限额与年度最高支付限额合并计算。

（二）住院

参保年度内，城乡居民医保参保人因病在医保定点医疗机构住院，扣除起付标准后，发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，由基本统筹基金和个人按比例进行支付。

1.起付标准：三级医疗机构住院每次880元，二级医疗机构住院每次550元，一级及以下医疗机构每次200元。

2.报销比例：政策范围内住院费用，在三级、二级、一级医疗机构的基本统筹基金支付比例分别为60%、75%、85%。

3.大病保险（大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，参保居民个人不用缴费）

起付标准：城乡居民医保参保人一个自然年度内发生的住院费用（含门诊特殊病、门诊急诊抢救、门诊谈判药、日间手术），经居民医保支付后，政策范围内费用个人自付累计超过1.2万元以上的部分即纳入大病保险分段按比例报销。

支付比例：起付标准（1.2万元）以上2万元以下（含2万元）部分支付60%，2万元以上4万元以下（含4万元）部分支付70%，4万元以上6万元（含6万元）以下部分支付80%，6万元以上15万元（含15万元）以下部分支付90%。特困人员、低保对象、易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等）、因病致贫重病患者等困难人群，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消年度最高支付限额。

（三）住院分娩

按全省支付政策统一执行。参加城乡居民基本医疗保险的孕产妇，在定点医疗机构住院分娩产生的基本医疗费用纳入保障范围。医保基金对非定点医疗机构住院分娩的不予支付（急诊抢救除外）。

第一类是在参保统筹区内县、乡定点医疗机构住院分娩，实行单病种包干支付（其中：顺产医疗费用包干支付标准县、乡两级同为1800元；剖宫产医疗费用包干支付标准县级为2700元、乡级为2100元），个人不承担费用。

第二类是在州市级及以上定点医疗机构住院分娩，实行单病种限额支付，其中顺产医疗费用限额支付2400元，剖宫产医疗费用限额支付3400元。住院分娩医疗费用达不到限额标准的，医保基金按实际费用支付；超出限额标准的，医保基金按限额支付，超过限额部分由参保人个人承担。

第三类是属于难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超出单病种包干支付范围，或在统筹区外县、乡定点医疗机构住院分娩的，不再实行单病种包干支付，按普通住院医保待遇标准进行结算。

（四）重大疾病住院

居民医保参保人符合（儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、戈谢病、尼曼-匹克氏病）24种重大疾病范围的，政策范围内住院费用报销比例达到70%，其中，重性精神病政策范围内住院费用报销比例达到90%。最高支付限额与年度最高支付限额合并计算。

四、门诊特殊病、慢性病病种及办理

（一）门诊特殊病共24种病种。具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者康复治疗、艾滋病抗病毒治疗、克罗恩病、肌萎缩侧索硬化（渐冻症）、特发性肺纤维化（IPF）、多发性硬化、特发性炎性肌病〔皮肌炎、抗合成酶综合征、儿童（幼年性）多肌炎/皮肌炎、免疫介导坏死性肌病、线粒体肌病、包涵体肌炎、多发性肌炎〕、系统性硬化（含系统性硬化病相关间质肺疾病SSc-ILD）、强直性脊柱炎。

（二）门诊慢性病共23种病种。具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压II~III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生IIº~IIIº、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

（三）办理

1.办理材料:居民医保参保人提供符合条件的定点医疗机构具备资质的医师按诊疗规范诊断出具的慢性病、特殊病“病情诊断证明书”及有效身份证件。

2.办理方式及渠道：①在出具“病情诊断证明书”的医疗机构直接办理。②在云南医保小程序拍照上传相关资料办理。③提供办理材料在参保地医保窗口办理。